◇◇新语丝(www.xys.org)(xinyusi.org)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇ 　　请戴听诊器 　　作者：棒棒医生 　　先聊聊我们医生是怎么看病的？ 　　人类最早的医生（巫师）首先会看的是外伤类的病，如兽咬伤、出血、骨折、 箭伤等等。这在中国《五十二病方》、古巴比伦汉谟拉比法典、古埃及史密斯纸 草文、古印度《妙闻集》里均有丰富的体现。 　　原因我们可以理解，外伤是显而易见的，眼见之、手摸之、鼻闻之、耳听之， 即可得知大概。并不需要复杂的诊断手段。 　　内脏的病对远古时代的医生而言有无法逾越的天堑，因为看不到，摸不着。 　　所以古人凭想象，把一部分病归之于“神圣病”，如古希腊希波克拉底之前 的医学就把癫痫归于“神圣病”，生病的人得罪了神，受到神的惩罚才得病。把 更多的一部分归之于想象的病因，如古希腊医学认为关节炎是由于特殊的粘液由 脑流向内脏、关节等而发生的病变。这确实是天才的想象，但是，我们今天无法 把它当成正确的理论，因为缺乏实验证据，人体内并不存在这样流动的“粘液”。 　　除了想象之外，古人对于人体内部的疾病倒也不完全是盲猜。可以通过动物 解剖来类比人类，古罗马的盖伦是杰出的代表。也有原始的检查方法，比如，古 印度《妙闻集》里有望诊、叩诊、听诊、闻声、尝味等诊断技术。希波克拉底文 集中也有视、触、叩、听四诊和问诊，甚至还有早期的流行病学方法，称之为 “历史地理病理学”。这些诊断技术都有3千年以上的历史。 　　远古时代的听诊并非是后来的基于听诊器的听诊，而是原始的用耳朵贴身听。 这种听诊法有巨大的礼俗障碍，并且也听不清楚，作用十分有限。 　　在听诊器发明前，基于物理原理的叩诊法已经发明。 　　奥地利医生奥恩布鲁格（1722～1809）发明叩诊法，一般的说法是他父亲叩 击酒桶判断桶里酒量的经验给了他灵感，如果容器里液体多，叩击的声音比较实； 反之，气体多，声音就比较空。 　　这是人人皆有的生活经验，并没有多少技术含量，为什么要到18世纪才被发 明出来呢？根本的原因是，病理解剖学出现了。当时，病人死亡后已经可以做病 理解剖，能基于实证地发现和描述病灶。其中的一些病理改变如胸腔积液、心包 积液、肺气肿、气胸等，是可以和不同的叩诊音进行对应的。如果没有病理解剖 学，单凭胸腔叩诊是得不到任何有意义的结论的。 　　所以，要正确理解，奥恩布鲁格的《叩击人体胸廓诊断胸腔内疾患的新方 法》，对人类诊断学是一个大的进步，这个进步的功劳第一是病理解剖学，第二 才是酒桶给予的灵感。 　　但叩诊的局限性显而易见，更多的病理变化无法凭叩诊音而区分。听诊器呼 之欲出。 　　1816年，法国医生雷内克（1781-1826）用一本薄笔记本卷成圆筒，发明了 听诊器。他也是从日常生活经验得到的灵感，他的一位年轻女心脏病患者，体形 肥胖，普通的触诊、叩诊都不起作用；附耳于其胸口做听诊则不被风俗允许，当 然即使允许，作用也不大。雷内克灵光一现，想到少年时用木杆传递声音的游戏， 声音透过固体的传递可以放大。于是，他用纸卷成圆筒，贴在患者胸口，真真切 切听到了心脏运动的声音。不久后，他发明了最早的听诊器。 　　最早的听诊器是木制的圆筒，像笛子，被称为“医生之笛”。 　　医生靠着这根小小的“笛子”，结合病理解剖学，两相印证，发现了一个大 大的人体内世界。 　　可以通过心音来判断心律失常，测量血压；通过心脏杂音来判断心脏瓣膜和 心包病变。 　　可以通过呼吸音及病理呼吸音来判断肺部的炎症、积液、气胸、哮喘。 　　通过肠鸣音可以判断腹腔内病变。 　　通过血管音可以判断甲状腺病变。 　　通过胎心音可以判断胎儿宫内缺氧。 　　…… 　　声音和病理之间的对应是符合物理原理的，也是真实可验证的，这是和古老 脉诊本质不同的地方；后者基本是臆想，且不可验证。 　　听诊器是人类诊断学历史上第二个里程碑，直到伦琴射线被发现。 　　听诊器发明后很快就风靡世界，成为医生身份的标志。只要你脖子上挂着听 诊器，别人就知道你是医生，不需要别的证明。 　　我还清楚记得大学里第一次领到听诊器时的心情，仿佛情窦初开的少年第一 次收到情书，反复用它听自己的心跳、呼吸、肠蠕动，和诊断学里的描述进行对 照。 　　毕业后上班第一件事，到总务部（现保障部）领白大褂和听诊器，有这两件 东西，你就是一名堂堂正正的医生了。 　　查房时必须戴听诊器，就像必须穿白大褂一样。问问病人的症状，再听一听 病人的心和肺，仔细观察和评估，然后向病人解释，并且安慰，这就是查房。 　　坐门诊时必须戴听诊器，就像必须穿白大褂一样。问诊，加上视触叩听，尤 其听，总得听一听，然后才能写门诊病历，交代病情，开处方，这就是坐诊。 　　然而，不知道什么时候起，医生慢慢不戴听诊器了。 　　手术医生不戴，内科医生也不戴。查房不戴，门诊也不带。会诊不戴，抢救 也不戴。 　　因为我们有了更高级、更准确的诊断设备，心电图、监护仪、彩超、CT、 MRI… 　　为什么还要听诊器呢？ 　　我有个朋友是齐鲁的博士，一路向西去美国考取了医师资格，他有个说法， "(医生)不戴听诊器，就像没有穿衣服。" 　　人家的设备更先进，仍然要戴听诊器。这是因为，听诊器是随身携带的，随 时可用，最便捷有效的武器，它还远没有到淘汰的时候，也许永远不会淘汰。 　　这就像士兵随身佩戴的AK步枪，导弹、无人机再先进，也代替不了。 　　我当住院医轮转神经内科有一次值夜班，一位中风后的病人诉胸痛，我用听 诊器听到了心前区有粗糙的搔抓样的心包摩擦音，判断患者是急性干性心包炎。 假如没有听诊器，只有通过系列检查，EKG、CT、彩超等，才可能诊断出来。 　　但我当时还不够自信，生怕听错了，便请心血管的刘老师帮我听，确认是心 包摩擦音。因为神经内科已无特殊治疗，当即把病人转到心血管内科(内三)。 　　戏剧性的是，转到心血管后，大boss孙主任查房时否定了心包摩擦音，我再 听确实没有了。刘老师并不争辨，说，做彩超看看。彩超结果显示有了心包积液， 积液的填充使得心包脏层和壁层之间的摩擦消失，所以听不到了心包摩擦音。 　　我们的听诊是对的，没有依赖仪器，也以最快速度作出了诊断，见证了从干 性到渗出性心包炎的演变过程。假如没有听诊器，不会这么顺利。 　　有一位长辈在某三甲医院骨折手术后卧床数天，咳嗽并逐渐呼吸困难，医生 只常规用抗生素，查房时只关注手术切口，没有听诊，也不戴听诊器。直到症状 很严重了才找出听诊器听了一下肺部，结果听到了煮稀饭样密集的水泡音，赶紧 做CT，已经双侧白肺了。 　　假如查房时能常规听诊，在肺炎早期就应该听得到异常的啰音，就可以早做 CT确诊，予以更有力的对因和支持治疗。 　　有一些操作也需要听诊器。如护士吸痰，最好对比前后肺部的痰鸣音，才知 道是否有效。插鼻胃管时，听诊气过水音曾经是判断胃管位置的经典方法，虽然 现在的循证证据不支持单独使用，但仍可以配合其他方法使用，尤其有简便的优 势。 　　不需要举更多的例子，临床实际千变万化，不可能都依赖仪器，顺手且趁手 的最好武器还得是听诊器。 　　医生，请戴听诊器吧！ (XYS20250525) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xinyusi.org)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇